Fundamentos Biológicos de la Estimulación Temprana (apunte)

Todos los seres humanos tenemos características comunes porque la naturaleza

nos ha preparado para la supervivencia. Un breve período de tiempo en compañía de cualquier niño y su familia revela que cada ser humano es único. Tómese un momento para anotar las semejanzas más obvias de las características físicas, y de la conducta de niños y padres que conozca bien. ¿Ha encontrado que un niño tiene características de los dos padres, otro se parece sólo a un padre, mientras que un tercero no se parece a ninguno? Estas características directamente observables se llaman fenotipos. Dependen, en parte, del genotipo individual – la compleja combinación de la información genética que determina nuestra especie e influye en todas nuestras características únicas. Los fenotipos están afectados por una historia larga de influencias ambientales – algunas empiezan incluso antes del momento de la concepción.
En este estudio, seguiremos el desarrollo durante la fase más rápida de crecimiento, el período prenatal, donde la transacción entre la herencia y el ambiente empieza a dar forma al curso del desarrollo. Consideramos que los apoyos del ambiente son necesarios para el crecimiento prenatal, y que las influencias dañinas son una amenaza para la salud y la supervivencia del niño. Entonces nos dirigimos al drama del nacimiento y a los riesgos del desarrollo para los bebés bajo de peso o prematuros, antes de que la fase prenatal se complete.

Fundamentos Genéticos
Los principios básicos de la genética eran desconocidos hasta mitad del siglo XIX, cuando un monje y botánico austríaco Gregor Mendel empezó una serie de experimentos con plantas de guisantes en su jardín del monasterio. Grabando el número de veces que las plantas tenían flores blancas y rosas, Mendel encontró que podía predecir las características de cada generación nueva. Mendel infirió la presencia de los genes, factores que controlaban los rasgos físicos que él estudiaba.
Aunque parece que los guisantes y los humanos no tienen nada en común, hoy sabemos que la herencia funciona de manera similar en todas las formas de vida. Desde las observaciones de Mendel, nuestra comprensión de cómo están codificados y cómo se heredan los mensajes genéticos ha aumentado.

A.- El Código Genético
Cada uno de nosotros está compuesto de trillones de unidades independientes llamadas células. En el interior de cada célula hay un centro de control, o núcleo. Cuando las células se colorean químicamente y se ven a través de un microcospio potente, son visibles, en el núcleo, unas estructuras en forma de varilla llamadas cromosomas.
Los cromosomas almacenan y transmiten la información genética. Su número varía de especie a especie – 48 para chimpancés, 64 para caballos, 40 para ratones y 46 para humanos. Los cromosomas van emparejados (excepto el par XY en hombres). Cada miembro de un par se corresponde con el otro en tamaño, forma y funciones genéticas. Uno es heredado del padre y el otro de la madre. Por tanto, en humanos, hablamos de 23 pares de cromosomas residiendo en cada célula humana.
Los cromosomas están compuestos de una sustancia química llamada ácido desoxirribonucleico, o ADN. El ADN es una molécula larga, de doble filamento, que parece una escalera en espiral. Cada peldaño consiste en un par específico de sustancias químicas llamadas bases, unidos por los dos lados. Aunque las bases siempre se emparejan de la misma manera a través de los peldaños de la escalera – A con T, y C con G – pueden ocurrir de otra forma a lo largo de los lados. Esta secuencia de bases es la que proporciona las instrucciones genéticas. Un gen es un segmento de ADN a lo largo de la longitud del cromosoma. Los cromosomas pueden tener distintas longitudes – quizá de 100 a varios miles de peldaños – y cada uno se diferencia del siguiente por su secuencia especial de la base de los pares. Alrededor de 100.000 genes subyacen en los cromosomas humanos.
Los genes ejecutan su tarea enviando instrucciones al citoplasma, el área que rodea el núcleo de la célula, para hacer una rica variedad de proteínas. Las proteínas que desencadenan reacciones químicas en el cuerpo, son los fundamentos biológicos a partir de los cuales se construyen nuestras características y habilidades.
Un rasgo único de ADN se puede duplicar por él mismo. Esta habilidad especial, hace posible que el óvulo fertilizado se desarrolle en un ser humano complejo compuesto de muchas células. El proceso de la duplicación de células es llamado Mitosis, en ella la escalera de ADN se parte por el medio, como una cremallera o cierre. Entonces, cada base es libre de emparejarse con una nueva pareja de citoplasma de la célula. Este proceso crea dos escaleras idénticas de ADN, conteniendo cada una un lado nuevo y un lado viejo perteneciente a la escalera previa. A nivel de cromosomas, durante la mitosis cada cromosoma se copia a sí mismo. Como resultado, cada cuerpo celular nuevo contiene el mismo número de cromosomas e idéntica información genética.

B.- Patrones de Herencia Genética
Dos o más formas de cada gen existen en el mismo lugar en los cromosomas, una heredada de la madre y otra del padre. Cada forma diferente del gen se llama alelo. Si los alelos de ambos padres son iguales, el niño es homocigótico y mostrará el rasgo hereditario. Si los alelos son diferentes, entonces el niño es heterocigótico, y las relaciones entre los alelos determinan el rasgo que aparecerá.

• Relación Dominante- Recesiva: en muchos emparejamientos
heterocigóticos, sólo un alelo afecta a las características del niño éste se llama dominante; el segundo alelo, que no tiene efecto, se llama recesivo. El color del pelo es un ejemplo de herencia dominante – recesiva. El alelo del pelo oscuro es dominante (lo representamos con la letra D), mientras que el del pelo rubio es recesivo (simbolizado con la letra b). Los niños que heredan un par homocigótico de alelos dominantes (DD), o un par heterocigótico (Db) serán de pelo oscuro, aunque su composición genética sea diferente. El pelo rubio resulta sólo de tener dos alelos recesivos (bb). Los individuos heterocigóticos con un solo alelo recesivo (Db) pueden pasar el rasgo a sus hijos. Como resultado, se llaman portadores del rasgo.

Muchos defectos y desórdenes son productos de alelos recesivos. Un desorden de los más frecuentes es la fenilcetonuria, o PKU. El PKU es un buen ejemplo, ya que muestra que la herencia desfavorable de los genes no significa, siempre, que las condiciones del niño no puedan ser tratadas.

C.- Anormalidades de los Cromosomas
Aparte de la herencia de alelos recesivos nocivos, las anormalidades de los cromosomas son una causa importante de problemas graves del desarrollo. La mayoría de los defectos de los cromosomas son el resultado de fallos durante la emiosis, cuando el óvulo y el espermatozoide se forman. Un par de cromosomas no se separa apropiadamente, o parte de un cromosoma se rompe; como estos errores implican algo más que problemas en el ADN debido a la singularidad del gen, generalmente producen desórdenes con muchos síntomas físicos y mentales.

• Síndrome de Down: la anormalidad cromosómica más común, 1 de cada 800 nacidos vivos, nace con síndrome de Down. En el 95% de los casos, resulta de un fallo del par de cromosomas número 21 en la separación durante la meiosis, así que el individuo hereda tres de esos cromosomas en vez de dos, que es lo normal. Por esta razón, al síndrome de Down se le conoce como trisonomía del par 21. En otras formas menos frecuentes, aparece una pieza extra rota de un cromosoma 21, o un error ocurre durante las primeras etapas de la mitosis, causando que algunos, no todos, los cuerpos de las células tengan la composición defectuosa del cromosoma (llamado patrón mosaico). En estos casos, como está implicado menos material genético, los síntomas del desorden son menos extremos.
Los niños con síndrome de Down tienen rasgos físicos que los caracteriza, generalmente , una cara aplanada, una lengua saliente, ojos en forma de almendra, y un pliegue inusual que cruza la palma de la mano, hipotonía muscular.
Las personas con síndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la población general de padecer algunas enfermedades, especialmente de corazón, sistema digestivo y sistema endocrino, debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más. Debido a los avances médicos, pocos niños con este síndrome mueren pronto, como ocurría en el pasado, pero todavía es común la muerte temprana. Alrededor del 14% mueren al año, y el 21% a los 10 años. El resto viven hasta la mitad de la madurez.
Las consecuencias conductuales del síndrome de Down incluyen retraso mental, dificultades del habla, vocabulario limitado y desarrollo motor lento. Para lograr una mejor inclusión de estos niños es fundamental la estimulación temprana, pues favorece su desarrollo, habilidades sociales y desempeño intelectual.
Estos descubrimientos indican que, aunque el síndrome de Down es un desorden genético, los factores ambientales afectan en cómo lo pasan estos niños a lo largo de su vida.

• Otros desórdenes
Los desórdenes de los autosomas, aparte del síndrome de Down, normalmente interrumpen el desarrollo tan intensamente, que aparece el aborto. Cuando estos niños nacen, sobreviven raramente más allá de la de la niñez temprana. Son seres con deformidades, con severas malformaciones neurológicas (cerebro fuera del cráneo, médula espinal sin protección, etc.).

D.- Teratógenos
El término teratógeno, se refiere a cualquier agente ambiental que causa daño durante el período prenatal. Viene de la palabra griega teras, que significa “malformación” o “monstruosidad”. Esta etiqueta fue seleccionada porque los científicos conocieron primero las influencias prenatales dañinas de casos en que los bebés habían sido lesionados profundamente.
El daño causado por los teratógenos no es siempre simple y sencillo. Depende de muchos factores. Primero veremos, a medida que comentamos teratógenos particulares, que la cantidad y el tiempo de exposición marcan diferencias. Grandes dosis durante largos períodos de tiempo, generalmente, tiene efectos más negativos. Segundo, la composición genética de la madre y del bebé juega un papel muy importante. Algunos individuos son más capaces de resistir los ambientes dañinos. Tercero, la presencia de varios factores negativos a la vez, como nutrición pobre, carencia de cuidados médicos, y teratógenos adicionales, puede empeorar el impacto de un solo agente dañino. Cuarto, los efectos de los teratógenos varían con la edad del organismo en el momento de la exposición. Podemos entender mejor esta idea si pensamos en el desarrollo prenatal en términos de un concepto importante introducido anteriormente: el período sensible. Recordemos que el período sensible es una duración de tiempo limitada en la que una parte del cuerpo o una conducta está preparada biológicamente para experimentar un desarrollo rápido. Durante ese tiempo, el organismo es especialmente vulnerable a su entorno. Si el ambiente es perjudicial, entonces el daño ocurre, que en otras circunstancias no hubiera ocurrido, y la recuperación es difícil y, a veces, imposible.
Algunas partes del cuerpo, como el cerebro y los ojos, tienen períodos sensibles largos que se extienden durante toda la fase prenatal. Otros períodos sensibles, como los de los miembros y el paladar son mucho más cortos. Podemos realizar algunas afirmaciones generales sobre el momento exacto en que actúan las influencias perjudiciales. Durante el período del cigoto, antes de la implantación, los teratógenos tienen un impacto escaso. Si lo tienen, la minúscula masa de células es completamente dañada y muere. En el período embrionario, es más probable que ocurran los defectos serios, ya que las bases de todas las partes del cuerpo se están estableciendo. Durante el período fetal, el daño causado por los teratógenos es menor. Sin embargo, algunos órganos como el cerebro, los ojos, y los genitales, todavía pueden ser afectados.
El impacto de los teratógenos no se limita a un daño físico inmediato. Aunque es fácil darse cuenta de las deformidades del cuerpo, las consecuencias psicológicas importantes son más difíciles de identificar. Algunas de ellas pueden no aparecer hasta tarde en el desarrollo. Otras pueden ocurrir como un efecto indirecto del daño físico. Por ejemplo, un defecto resultante de las drogas que la madre tomó durante el embarazo puede cambiar las reacciones de los demás hacia el niño, así como también la habilidad del niño de moverse en el ambiente. A lo largo del tiempo, la interacción padres – hijos, las relaciones con los iguales, y las oportunidades de explorar pueden resentirse. Estas experiencias pueden tener consecuencias trascendentales en el desarrollo cognitivo, emocional y social. Observe cómo una idea importante que comentáramos sobre el desarrollo está funcionando aquí – las influencias bidireccionales entre el niño y el ambiente. Ahora veamos lo que los científicos han descubierto sobre una variedad de teratógenos.

• Fármacos con prescripción y sin prescripción: casi todos los fármacos que la mujer toma, pueden entrar en el torrente sanguíneo del embrión o del feto y podrían afectar en desarrollo posterior del recién nacido.

• Drogas ilegales: el uso de las drogas adictivas alteradoras del ánimo, como la cocaína y la heroína, es muy extendido, sobre todo en las áreas interiores de las ciudades, condenadas a la pobreza, donde estas drogas proporcionan un escape temporal de una vida diaria de desesperanza. El número de “bebés cocainómanos” nacidos en EE.UU. ha alcanzado niveles de crisis en los

últimos años. Alrededor de 400.000 bebés están afectados anualmente.
A diferencia de los descubrimientos sobre la heroína y metadona, la evidencia sobre la cocaína indica que muchos bebés expuestos a ella prenatalmente tienen dificultades duraderas. La cocaína está relacionada con defectos físicos, incluyendo deformidades de los ojos, huesos, genitales, tracto urinario, riñón y corazón; así como hemorragias cerebrales y ataques. Los bebés nacidos de madres fumadoras de crack (una forma barata de cocaína que reparte rápidamente dosis altas a través de los pulmones) están afectados de bajo peso al nacer y del sistema nervioso central dañado. Los padres también contribuyen a estos efectos. La investigación indica que la cocaína ataca al espermatozoide, viaja hasta el cigoto, y causa defectos en el nacimiento. Es difícil aislar el daño causado por la cocaína, ya que los adictos toman varias drogas y están implicados en otras conductas de alto riesgo. Por ejemplo, hasta un 85% de adictos a la cocaína fuman cigarrillos. Puede que el impacto conjunto de estas sustancias sea el responsable de los resultados negativos que acabamos de describir.
La marihuana es otra droga ilegal que está más extendida que la cocaína y la heroína, pero son menos conocidos los efectos prenatales que produce. Los estudios que examinan su relación con bajo peso al nacer y con la prematuridad, revelan descubrimientos mezclados. Después de controlar otros factores, varios investigadores han asociado la exposición prenatal a la marihuana a temblores, sobrecogimientos, sueño interrumpido, lloro de tono anormalmente alto y reducida visión. Estos resultados ponen a los bebes en riesgo de problemas futuros, incluso aunque no se hayan establecido efectos a largo plazo.

• Fumar Cigarrillos: aunque fumar ha disminuido en las naciones occidentales, de un tercio a un cuarto de adultos fuman cigarrillos. Entre las mujeres menores de 25 años la proporción es muy alta – del 30% al 40%. El efecto más conocido de fumar durante el embarazo es bajo peso al nacer. Pero la probabilidad de otras consecuencias, como prematuridad, aborto, muerte del bebé y cáncer posterior en la niñez, también ha aumentado. Cuantos más cigarrillos fume la madre, más probabilidades tendrá su hijo de estar afectado. Si una mujer embarazada decide dejar de fumar en cualquier momento, incluso durante el tercer trimestre, puede ayudar al bebé. Inmediatamente se reduce la posibilidad de que su hijo nazca con bajo peso y sufra de problemas futuros. Incluso aunque parezca que el bebé de una fumadora ha nacido en buenas condiciones, anormalidades conductuales pueden amenazar el desarrollo del niño. Los recién nacidos de madres fumadoras, están menos atentos a los sonidos y muestran más tensión muscular. Un bebé inquieto e insensible, no evoca la clase de interacción en los adultos que promueve un desarrollo psicológico sano. Algunos estudios a largo plazo, informan que los niños expuestos prenatalmente tienen una duración de la atención más corta y unas puntuaciones más bajas en los tests mentales de la niñez, incluso cuando muchos otros factores se han controlado. Pero otros investigadores no han podido confirmar estos descubrimientos, así que los efectos a largo plazo permanecen inciertos.

¿Cómo puede el fumar dañar exactamente al feto? La nicotina, la sustancia adictiva en el tabaco, estrecha los vasos sanguíneos y hace que la placenta crezca de forma anormal. Como resultado, el torrente sanguíneo y la transferencia de alimentos se reduce, y el feto aumenta muy poco de peso. También, fumar aumenta la concentración de monóxido de carbono en la sangre de la madre y del feto. El monóxido de carbono reemplaza al oxígeno de las células sanguíneas rojas (glóbulos rojos), daña el sistema nervioso central y reduce el peso al nacer en los fetos de los animales del laboratorio. Efectos similares pueden ocurrir en humanos.
Finalmente, de un tercio a la mitad de mujeres embarazadas no fumadoras son “fumadoras pasivas” porque sus maridos, familiares, compañeros de trabajo fuman. El fumar pasivo está también relacionado con bajo peso al nacer, muerte del bebé, y posibles alteraciones a largo plazo en la atención y el aprendizaje. Claramente, las mujeres embarazadas deberían hacer lo que puedan para evitar los ambientes cargados de humo, y los miembros de la familia, amigos y compañeros de trabajo tienen que ayudarlas en este esfuerzo.

• Beber alcohol: el síndrome de alcoholismo fetal (FAS) es el nombre científico de la condición. Retraso mental, atención pobre, e hiperactividad son características típicas de los niños con este desorden. Distintos síntomas físicos también lo acompañan. Éstos incluyen crecimiento físico lento y un patrón particular de anormalidades faciales: amplia separación entre los ojos, apertura pequeña de los párpados, nariz respingona y pequeña y un labio superior estrecho. Las cabezas pequeñas de estos niños indican que se ha impedido que el cerebro alcance su desarrollo completo. Otros defectos – de ojos, oídos, nariz, garganta, corazón, genitales, tracto urinario, y sistema inmunológico – también se pueden presentar. En todos los niños con FAS, la madre bebió intensamente durante la mayor parte o todo el embarazo.
Algunas veces, los niños no presentan todas estas anormalidades, sólo unas pocas. En estos casos, el niño padece de efectos de alcoholismo fetal (FAE). Generalmente, las madres de estos niños bebían alcohol en cantidades más pequeñas. Los defectos de los niños con FAE varían dependiendo del momento y duración de la exposición prenatal al alcohol.

¿Cómo produce el alcohol estas consecuencias devastadoras? Los investigadores creen que se producen de 2 maneras. Primero, el alcohol cruza rápidamente la barrera de la placenta, produciendo las mismas concentraciones en la sangre materna y en la del feto, en unos minutos. Además de interrumpir el desarrollo de muchas estructuras corporales, el alcohol interfiere en la duplicación de las células y en la migración en el tubo neural. Cuando los cerebros de los niños con FAS que no sobrevivieron se examinaron, mostraron un número reducido de células y anormalidades importantes de las estructuras. Segundo, se necesitan grandes cantidades de oxígeno para metabolizar el alcohol. Cuando la mujer embarazada bebe excesivamente, se extrae oxígeno del embrión o del feto vital para el crecimiento de las células en el cerebro y en otras partes del cuerpo.
Como en el caso de la pasta base y la cocaína, el abuso de alcohol es más alto en sectores pobres de la población. Desgraciadamente, cuando las mujeres con FAS y FAE se quedan embarazadas, el juicio pobre causado por el síndrome a menudo les impide comprender por qué deberían evitar el alcohol. Es probable que la tragedia se repita en la siguiente generación.
En este punto, tal vez usted se esté preguntando, ¿Cuánto alcohol es seguro durante el embarazo? ¿Es correcto tomar una o dos bebidas alcohólicas, ya sea diaria u ocasionalmente? Un estudio encontró que tan poco como 3 cl de alcohol al día, consumido muy al principio del embarazo, estaba asociado con las características faciales del FAS. Pero recuerde que otros factores – genéticas y ambientales – pueden hacer a los fetos más vulnerables a los factores teratógenos. Por tanto, no se puede establecer una línea precisa que divida los niveles de bebida seguros de los peligrosos. La investigación muestra que cuanto más alcohol se bebe durante el embarazo, más pobre es la coordinación motora, la inteligencia, y el logro durante la niñez y la adolescencia. Estos efectos relacionados con las dosis de alcohol indican que es mejor para las mujeres embarazadas que eviten el alcohol por completo.

• Hormonas: el cromosoma Y, hace que las hormonas (llamadas andrógenos) del sexo masculino sean segregadas prenatalmente, conduciendo a la formación de los órganos reproductores masculinos. En ausencia de hormonas masculinas, se desarrollan las estructuras femeninas. Las hormonas se emiten como parte de un sistema delicadamente equilibrado. Si existe algún problema en la cantidad o el momento preciso de actuación, pueden ocurrir defectos en los genitales y en otros órganos.
Entre 1945 y 1970, una hormona sintética llamada diethylstilbestrol (DES) fue utilizada ampliamente para evitar los abortos en mujeres con historias de problemas en el embarazo. Cuando las hijas de estas mujeres alcanzaron la adolescencia y la madurez, manifestaron un nivel extremadamente alto de cáncer de vagina y de malformaciones del útero. Cuando intentaron tener hijos, sus embarazos acababan, con más probabilidad, en prematuridad, bajo peso al nacer y aborto, que aquellas mujeres que no estuvieron expuestas a DES. Los hombres cuyas madres tomaron DES prenatalmente también estuvieron afectados. Mostraron un riesgo elevado de anormalidades genitales y de cáncer de testículos. Debido a estos descubrimientos, las mujeres embarazadas ya no son tratadas con DES. Pero muchos hijos de madres que lo tomaron están ahora en edad fértil, y necesitan estar cuidadosamente controlados por los médicos.

• Contaminación ambiental: un asombroso número de productos químicos, potencialmente peligrosos, se arrojan en el ambiente de las naciones industrializadas. Aunque muchos productos químicos causan serios defectos de nacimiento en los animales de laboratorio, sólo se conoce el impacto de unos pocos de ellos en el embrión y en el feto humano.
Entre los metales pesados, el mercurio y el plomo, están establecidos como teratógenos. En los años 50, una planta industrial arrojó desperdicios que contenían elevados niveles de mercurio a una bahía que proporcionaba alimento y agua a la ciudad de Minimata, Japón. Muchos niños nacidos en ese tiempo eran mentalmente retrasados y mostraban otros síntomas serios, incluyendo discurso anormal, dificultad en masticar y tragar, y movimientos no coordinados. Las autopsias de aquellos que murieron revelaron un daño cerebral extenso.
Las mujeres embarazadas pueden absorber plomo de los gases de los coches, de la pintura que se desprende de las paredes de las casas y de los edificios viejos, y de otros materiales utilizados en trabajos industriales. La exposición a altos niveles de plomo está relacionada a prematuriedad, bajo peso al nacer, daño cerebral, y a una amplia variedad de defectos físicos. Incluso una exposición prenatal muy baja de plomo parece ser peligrosa. Los bebés afectados muestran un desarrollo mental pobre durante los dos primeros años.
Durante muchos años, se usaron policarburos (PCB) para aislar material eléctrico. En 1977, fue prohibido en todo el mundo después que la investigación reveló que, como el mercurio, se metía por los canales y penetraba en el suministro de alimentos. En un estudio, los recién nacidos de mujeres que comieron frecuentemente pescado contaminado con PCB, fueron comparados con recién nacidos de madres que comieron poco o nada de pescado. Los bebés expuestos a PCB tenían una variedad de problemas, incluyendo bajo peso al nacer, cabezas más pequeñas (sugiriendo daño cerebral), y menos interés por sus entornos. Cuando se estudiaron otra vez a los 7 meses, los bebés de madres que comieron pescado durante el embarazo obtuvieron puntuaciones más bajas en tests de memoria. Un seguimiento a los 4 años mostró persistentes dificultades de memoria y puntuaciones más bajas en un test de inteligencia verbal.

• Enfermedad maternal: el 15% de las mujeres padecen una enfermedad infecciosa de alguna clase, mientras están embarazadas. La mayoría de estas enfermedades, como el resfriado común y varias clases de gripe no tienen impacto en el embrión o en el feto.
La rubéola (o sarampión alemán) es un teratógeno conocido. A mediados de los años 60, una epidemia mundial de rubéola desembocó en el nacimiento de más de 20.000 niños americanos con serios defectos de nacimiento. Consistente con el concepto del período sensible, el mayor daño ocurre cuando la rubéola ataca durante el período embrionario. Alrededor del 50% de bebés cuyas madres enfermaron durante ese tiempo manifestaron defectos de corazón; cataratas; sordera; anormalidades genitales, urinarias, e intestinales; y retraso mental. La infección durante el período fetal es menos dañina, pero puede que todavía ocurra el bajo peso al nacer, la pérdida de audición, y los defectos óseos. Desde 1966, se han vacunado regularmente a los bebés y a los niños pequeños contra la rubéola, así el número de casos prenatales es mucho menor que en la generación anterior. Todavía, de un 10% a un 20% de mujeres en edad fértil carecen de anticuerpo para la rubéola; de esta manera, aún son posibles nuevos brotes de la enfermedad.

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