Diagnóstico y trato de conductas repetitivas desafiantes Síndrome de CHARGE (apunte 2)

Parece ser que muchos estudiantes con Síndrome de CHARGE muestran comportamientos repetitivos y que muy pocas veces responden a la desviación o redirección. En respuesta a este hallazgo, ¿qué se debe hacer? Tenemos la experiencia de asistir durante muchos años a padres y maestros de alumnos con CHARGE para definir y tratar varios tipos de comportamientos repetitivos. Nos gustaría compartir con usted el proceso y las técnicas que nos han sido útiles. Ver el cronograma adjunto

para un breve resumen.

Las opciones de tratamiento se basan en las funciones y las causas. No se trata igual a todos los estudiantes que se dan golpecitos sobre sus mejillas repetitivamente. Dividimos a los comportamientos repetitivos en cuatro categorías principales y luego trabajamos con las opciones de tratamiento para encontrar la más adecuada para cada individuo. Algunas veces no se puede estar seguro acerca de la función o causa del comportamiento. Algunas veces sólo se puede diagnosticar el TOC después de conductas repetitivas o las rutinas mal adaptadas fallan en responder a un enfoque conductual. Encontrar el tratamiento correcto es un proceso de prueba y de errores. Lleva mucho tiempo. Todos deben ser pacientes y positivos. También necesitará un excelente archivo de datos. Los datos escritos son de vital importancia en este proceso. Debido a que se trabaja con tantos estudiantes las observaciones pueden ser confusas. La gente tiende a recordar la que pasó ayer y se olvida de mirar el problema real. Además, el cambio de comportamiento lleva tiempo y sucede en aumento. No podrá decir la diferencia entre hacer un comportamiento 5 veces por minuto y hacerlo 3 veces por minuto. Registre todo en el archivo de datos.
Las cuatro categorías principales de los comportamientos repetitivos y las opciones de tratamiento se encuentran detalladas a continuación:

1.- Comportamientos auto estimulantes: Muchos estudiantes con CHARGE sufren de deficiencias sensoriales significativas. Sabemos que todos necesitan una cierta cantidad de estimulación para una satisfacción neurológica. Esta área es el primer lugar a investigar en lo que se refiere a comportamientos repetitivos. Las opciones de tratamiento incluyen:

A.- SMI (integración sensorio-motriz): una rutina de actividades de input sensorial prescrita por una Terapista Ocupacional diseñada para aumentar el input en áreas específicas.
B.- Enseñar nuevos comportamientos sensoriales para reemplazar a los comportamientos auto estimulantes; algunas veces estos comportamientos nuevos son más apropiados socialmente o menos dañinos físicamente para el estudiante.
C.- Concéntrese en la topografía del comportamiento existente y trate de reemplazarlo con algo que le dará la misma reacción sensorial. Use refuerzos para aumentar el nuevo comportamiento. Decida cuando esté bien para el alumno tomar parte de un comportamiento auto estimulante y cuando no. Desvíe o redirija a otra actividad cuando “el tiempo no sea el correcto”. Deje de lado el tiempo de autoestimulación.
D.- Enseñar a otro nuevos comportamientos; aumente el repertorio general de comportamientos funcionales. Algunas veces aprender otros comportamientos disminuirán naturalmente la necesidad de los auto estimulantes. Use refuerzos para aumentar otro comportamiento.

D.- Comportamientos auto estimulantes como refuerzo; use estos comportamientos más preferibles en actividades menos preferibles. Alterne entre los dos comportamientos.

E.- Consultar a un terapeuta de comportamiento; usted puede ser más eficaz usando las estrategias anteriores con un poco de ayuda de alguien que sea experto en enseñar nuevos comportamientos o a reemplazarlos.

F.- Consultar a un psiquiatra; usualmente la medicación no disminuye los comportamientos auto estimulantes excepto cuando se disminuye el nivel general de actividad y del estado de alerta.

2.- Comportamientos/Rutinas mal adaptadas: Los estudiantes con CHARGE muestran los mismo tipos de desafíos de comportamientos que todos los estudiantes muestran. Muchas veces han aprendido a hacer las cosas del “modo equivocado” porque no tienen el modelo visual o auditivo debido a las deficiencias sensoriales. También puede ocurrir que los padres y maestros no tienen el entrenamiento, tiempo o energía para enseñar a los estudiantes sordociegos la rutina o comportamiento correcto que otros jóvenes o estudiantes “simplemente obtienen”.
a- Reemplace los comportamientos/rutinas mal adaptadas con las correctas; use análisis de tarea. Enseñe la rutina paso a paso. Desvíe o interrumpa las respuestas mal adaptadas. Refuerce nuevas rutinas/comportamientos aún si son apuntadas con exageración. Atrape, motive, al estudiante haciendo “lo correcto” de cualquier modo que pueda y luego refuerce. Los apuntes ocultos como rutinas correctas ganan fuerzas. El uso de consulta por comportamiento para este tipo de enseñanza puede ser útil.
b- Cambie el entorno para interrumpir la rutina; un cambio importante en un procedimiento o programa puede hacer que el estudiante abandone la rutina mal adaptada temporalmente. Enseñe una nueva rutina. Refuerce la nueva rutina.
c-Refuerce la flexibilidad; los estudiantes con CHARGE no son nada si no hay una rutina orientada. Desde la edad temprana comunique que las cosas cambian, que las cosas se cancelan, que la gente se puede ausentar y que el auto no funciona. Enseñe respuestas a estos cambios como: “Oh bueno, el volverá mañana”, “Caramba!, tendremos que hacer otra cosa”, “Nos divertiremos haciendo otras cosas”, “Es un día de sorpresas”.
D- Consulte un terapeuta de comportamientos; a menudo podrá ser más eficaz usando las estrategias antes mencionadas con un poco de ayuda de algún experto en enseñar o reemplazar nuevos comportamientos.
e-Consulte a un psiquiatra; la medicación no siempre ayuda con rutinas mal adaptadas. La clave es el trabajo duro que involucra la enseñanza. Llame a un maestro o a un consejero de comportamiento.

3.- Tics: Muchos estudiantes con CHARGE tienen tics (el trastorno de Tourette está incluido en esta categoría). Los tics son comportamientos repetitivos que tienen una base neurológica. Los tics se definen como “movimientos o vocalizaciones repentinas, rápidas, recurrentes, no rítmicas y estereotipadas. Se consideran irresistibles pero se pueden suprimir variando el plazo del tiempo” (DSM IV). Los tics pueden empeorar con el stress o fatiga y mejorar cuando los estudiantes están concentrados en una actividad o dormidos.
a- Póngale un nombre al movimiento, de modo tal que el estudiante pueda identificarlo. El primer paso de cambiar un comportamiento es llamar la atención del estudiante.
B- Permita un “tiempo para el tic” o recreos para los tics, etiquete el comportamiento, programe un tiempo para el comportamiento, dígale al estudiante que ése es el lugar correcto para el comportamiento.
c- Consecuencias sociales: para algunos estudiantes el conocimiento no es suficiente. Ellos necesitan saber que los tics llaman la atención de manera desagradable hacia ellos y pueden asustar o intimidar a otros. Mientras que usted no quiera arruinar la auto estima del estudiante con CHARGE o llamar la atención de sus diferencias, es importante ser realista. Puede ser útil darles estrategias enpúblico para resolver sus problemas.
d-Cons ulte un terapeuta de comportamiento, puede obtener ayuda con algunas de estas estrategias. Puede ser muy útil concentrarse en el concepto de los estudiantes con CHARGE y establecer sesiones de practica.
d- Consulte a un psiquiatra, la medicación puede ser de mucha ayuda para reducir o controlar los tics. Definitivamente debe considerar esta opción.

4.- Comportamiento obsesivo compulsivo: Muchos estudiantes con CHARGE tienen algún grado de trastorno obsesivo compulsivo (OCD). Esta idea no está bien documentada pero estamos seguros que a la mayoría (pero no todos) de los 29 estudiantes que incluimos en los datos anteriores se les puede diagnosticar TOC. Los TOCS son “compulsiones u obsesiones recurrentes que son lo suficientemente severas para consumir el tiempo (más de 1 hora por día) y causar una gran angustia o deficiencia significativa” (DSM IV). Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que son intrusas o inapropiadas para la situación. Las compulsiones son comportamientos repetitivos que son reportados para reducir la ansiedad pero no producen placer. Muchos individuos con TOC se sienten “manejados” a realizar el comportamiento compulsivo.

a- Desvíe los comportamientos compulsivos, suena fácil pero puede ser extremadamente difícil. Es más fácil desviar una actividad que “parar” el comportamiento. Sin embargo, mantenerse ocupado y activo puede ser muy útil.
b-Permita el comportamiento repetitivo y luego desvíelo, lo mismo que antes mencionado pero permita que el estudiante tenga un alivio del sentimiento “de sentirse manejado” por las obsesiones.
c-Enseñe controles internos, póngale un nombre al comportamiento, haga una regla acerca del comportamiento, (la regla es cuando, donde y como puede realizar el comportamiento) revise la regla del comportamiento sobre una base regular, use recordatorios para la regla. Ofrezca estrategias positivas acerca de que hacer en lugar del comportamiento compulsivo.
d-Permita “un tiempo para el TOC”, programe un tiempo para que los comportamientos ocurran sin desviación. Permítale al estudiante saber que ése es el momento para hacer el comportamiento obsesivo compulsivo. Use este tratamiento en conjunto con la desviación y las reglas antes mencionadas.
e-Aborde y resista la terapia, cuando el estudiante se encuentre él mismo en una situación donde la obsesión es probable que ocurra y luego resiste hacer el comportamiento compulsivo. Este es el tratamiento de elección (junto con medicamento) y debe ser considerado si se trabaja con un terapeuta con experiencia en TOC. Pregunte especialmente sobre este enfoque y sobre el entrenamiento del terapeuta. Puede encontrar estos tipos de tratamientos en clínicas que se especializan en desórdenes de ansiedad y procedimientos isensibilizados.
f-consulte con un psiquiatra, la medicación puede ser de gran ayuda para reducir o controlar el TOC. La medicación puede ser de gran ayuda para otros tratamientos y para técnicas de auto control. Definitivamente debe considerar esta opción.

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