Afonías y disfonías

El presente artículo, aborda las afonías y disfonías presentes en las personas y que se enmarcan dentro de los trastornos del lenguaje…

Los trastornos de la fonación tienen distintas causas, presentan una variada sintomatología y requieren de distinto tipo de intervenciones para su atención.
La importancia de este tema para el Educador Diferencial radica en la necesidad que tenga una información fundamental sobre estos trastornos que le permitan participar en su detección oportuna y realizar una adecuada orientación de los casos a otros profesionales, para los efectos de su diagnóstico y tratamiento.

I.- AFONÍAS Y DISFONÍAS ORGÁNICAS.

Las afonías y disfonías orgánicas son trastornos de la voz debido a lesiones o malformaciones que afectan al aparato fonador, también denominado órgano vocal, el cual está constituido por los sistemas de fuelle respiratorio, de vibración y de resonancia. Estos factores orgánicos pueden causar también afonías o disfonías cuando afectan a otros órganos no vocales, que se relacionan con el proceso de fonación, como es el caso de lesiones o malformaciones del sistema nervioso central, del aparato auditivo o del sistema endocrino.

A) AFONÍAS Y DISFONÍAS ORGÁNICAS POR LESIONES O MALFORMACIONES DEL ÓRGANO VOCAL O APARATO FONADOR.

1.- Del aparato respiratorio (Sistema de fuelle respiratorio)

Entre las afonías y disfonías por causas orgánicas que afectan al aparato respiratorio se pueden señalar, como ejemplo, las originadas por bronquitis y por estenosis traqueal.
La primera se refiere a una inflamación de los conductos bronquiales que dificulta el paso de la corriente aérea y afecta generalmente la intensidad del sonido vocal. La segunda corresponde a un estrechamiento de los cartílagos superiores de la tráquea que dificulta o impide el paso del aire. En casos extremos debe colocarse una válvula en la tráquea por debajo de la laringe que permita la entrada y salida del aire para evitar la asfixia del niño. Al ser desviado el aire y no pasar entre las cuerdas vocales de la laringe no existe la posibilidad de producir voz, por la falta de aire espirado a ese nivel, determinándose una afonía orgánica.
En el caso de la bronquitis el tratamiento es medicamentoso. Eliminado el proceso inflamatorio de los bronquios, la emisión de voz vuelve a ser normal. En el caso de la estenosis traqueal se requiere de una intervención quirúrgica que restituya el paso del aire a través de la laringe y cavidades de resonancia para restituir una fonación normal.
Los dos ejemplos anteriores permiten concluir que cualquier factor que impida o interrumpa el paso del soplo espiratorio deriva en la dificultad o imposibilidad de la emisión vocal.

2.- Del sistema de vibración (laringe)

A nivel de sistema de vibración (laringe), las principales causas orgánicas que afectan la voz son:

– Laringitis. Inflamación de las cuerdas vocales que dificulta su movilidad. Requiere tratamiento medicamentoso para eliminar la inflamación y devolver la normalidad a la vibración cordal.
– Traumas laríngeos ( golpes en la laringe), por accidentes automovilísticos u otros, que afectan la estructura cartilaginosa de la laringe y dificultan o impiden la vibración cordal. Requiere cirugía reconstructiva de la laringe para restituir la fonación normal.
– Ulceras de contacto, debido a que las cuerdas se juntan con demasiada fuerza para producir la fonación y el roce entre ambas determina heridas (úlceras) que dificultan e impiden gradualmente la movilidad de la cuerdas vocales. Su atención requiere tratamiento médico especializado.
– Trastornos vasomotores que derivan en hemorragia a nivel de los capilares que irrigan las cuerdas vocales producto de esfuerzos fonatorios exagerados. Requiere de tratamiento medicamentoso y eventualmente quirúrgico.
– Disgenesias laríngeas. Corresponden a malformaciones congénitas de la laringe que frecuentemente tienen un carácter hereditario. Dificultan la emisión de una voz normal y en casos severos impiden la fonación. Dependiendo de la severidad de la malformación es posible normalizar la situación por medio de intervenciones quirúrgicas.
– Parálisis laríngeas. Se producen a causa de lesiones del nervio recurrente. Generalmente son unilaterales. Es decir, afectan a una sola cuerda vocal. Requieren en algunas ocasiones de intervenciones quirúrgicas y tratamiento fonoaudiológico para compensar la fonación con una participación más activa de la cuerda sana.
– Tumores. Se diferencian entre benignos y malignos.
Los benignos corresponden a formaciones de tejidos no cancerosos que crecen en el interior de la laringe. Los que afectan mayormente la fonación son aquellos que según su ubicación dificultan el movimiento de las cuerdas vocales. Se distinguen tumores tales como pólipos, quistes y papilomas. Estos últimos son característicos de la infancia y desaparecen espontáneamente después de los 10 a 12 años. Según su ubicación y tamaño es necesario efectuar intervenciones quirúrgicas para su extirpación, decisión que debe ser tomada por el médico especialista: el foniatra.
Los malignos son tumores cancerosos que se ubican al interior de la laringe. En muchos casos es necesario la extirpación total de la laringe (laringectomía) para evitar que el cáncer se extienda a otras partes del cuerpo. El paciente laringectomizado queda, por lo tanto, incapacitado para emitir voz (afonía orgánica). Para la rehabilitación vocal de este tipo de pacientes se han intentado distinto tipos de estrategias. Entre ellas se pueden señalar: la erigmofonación y el uso de prótesis. La erigmofonación es una técnica en que se enseña al paciente a “tragar” aire a través del esófago, guardarlo en la porción superior del estómago y luego emitir voz y hablar eructando.
Las prótesis laríngeas son artefactos, parecidos a una linterna pequeña, en los que al apretar un botón, emiten un sonido parecido a un tono laríngeo fundamental. Se aplican, en el momento de hablar, en las cavidades de resonancia y se realizan los movimientos articulatorios correspondientes a lo que se desea expresar.

3.- Del sistema de resonancia (Pabellón buco-faringo-nasal)

Diversos tipos de tumores o malformaciones que afectan al sistema de resonancia, especialmente a la cavidad bucal, pueden producir afonías y disfonías orgánicas. En estos casos se ve alterado especialmente el timbre vocal.

B.- AFONÍAS Y DISFONÍAS ORGÁNICAS POR LESIONES DE ÓRGANOS NO VOCALES.

En cuanto a las afonías y disfonías orgánicas causadas por afecciones de órganos que no corresponden al aparato fonador, se pueden señalar, entre otras, las siguientes:

– Alteraciones del aparato auditivo, que originan las llamadas disfonías audiógena. La alteración de la voz en estos casos se debe a que se altera la información esteroceptiva auditiva que es conducida por el sistema periférico centrípeto, lo que impide que la persona con una deficiencia auditiva moderada a severa pueda controlar auditivamente su fonación como ocurre con las personas normales.

– Lesiones en el sistema nervioso central en áreas relacionadas con la fonación. En estos casos se dificulta la conducción de los impulsos neuromotrices a los órganos fonadores a través del sistema nervioso centrífugo. Generalmente, este tipo de afonías o disfonías está asociada a disartrias, es decir, a trastornos del habla de origen neurológico central.

– Trastornos endocrinos pueden afectar también la fonación. En estos casos la mayor o menor concentración de ciertas hormonas puede determinar variaciones en el tamaño de la laringe. Así, a causa de estos desórdenes hormonales puede observarse a varones con voces muy agudas (voz eunucoide) o mujeres con tono de voz muy grave.

– En los niños que presentan Deficiencia Mental se observan algunas alteraciones de la voz como las que se describen a continuación:

a) Sonoridad alterada por malformaciones bucofaríngeas
b) Espasticidad y temblor por alteraciones neurológicas
c) Falta de destreza en la fonación
d) Emisiones vocales monótonas (sin entonación)

Particularmente, en niños con Síndrome de Down, se aprecian voces de tono grave y timbre gutural y forzado (áspera), lo que se atribuye a un cierto grado de maxiedema de la laringe cuya mucosa es muy delgada y seca.

II.- AFONÍAS Y DISFONÍAS FUNCIONALES:

Como fue señalado anteriormente se trata de alteraciones de los mecanismos de la fonación, sin compromiso orgánico. Entre ellas se pueden citar las afonías o disfonías:
Psicógenas, laborales, profesionales y la mutación vocal.

– Las afonías y disfonías psicógenas se derivan de impactos o estados emocionales que pueden dejar a la persona sin voz o con dificultades vocales durante un lapso variable de tiempo (horas, días, semanas y hasta meses) hasta que se supera el trastorno emocional. En los casos más severos se recomienda apoyo psicoterapéutico para resolver el problema.

– Las afonías o disfonías laborales se refieren a alteraciones de la voz que se producen por condiciones existentes en el lugar de trabajo que pueden afectar la voz, pero sin que origen lesiones en el aparato fonador. Ejemplo: Cambios bruscos de temperatura, presencia de gases irritantes de las vías respiratorias, ambientes laborales muy ruidosos, polvo en suspensión, etc. Estos casos en general son estudiados por expertos en seguridad laboral para modificar las condiciones laborales y prevenir este tipo de trastornos.

– Las afonías y disfonías profesionales son aquellas que se presentan en personas que hacen un uso intenso de la voz por razones de trabajo: profesores, locutores, vendedores, operadoras telefónicas, etc. Generalmente en estos casos existe como base debilidad laríngea o una mala técnica respiratoria o vocal, la cual combinada con el esfuerzo vocal sostenido, genera la afonía o disfonía funcional. Descartado el componente orgánico, mediante un examen foniátrico, estos pacientes deben recibir tratamiento fonoaudiológico para mejorar su técnica respiratoria o vocal o superar su debilidad laríngea y no exponerse a nuevos trastornos fonatorios.

– La mutación vocal no es en realidad una patología. Se presenta de preferencia en el niño durante la pubertad, en la niña no es tan notoria. El aumento de hormonas sexuales en el varón determina un rápido crecimiento de la laringe y un cambio en la tonalidad de su voz pasando de los tonos agudos propios de la edad infantil a los tonos mas graves, propios del adulto. Durante este período de transición vocal se observan en el niño algunas bitonalidades (cambio de tonos o “gallitos” en su voz), que luego de un período de adaptación a su nueva condición vocal, desaparecen.

III.- AFONÍAS Y DISFONIAS MIXTAS:

En este tipo de alteraciones de la voz confluyen factores causales funcionales y orgánicos. El caso mas típico son los nódulos vocales. Se inician como un trastorno funcional, frecuentemente por mala técnica respiratoria o fonatoria, lo que hace funcionar las cuerdas vocales de manera forzada lo que deriva en una disfonía funcional. Al continuar usando la voz en estas condiciones de esfuerzo, empiezan a aparecer en las cuerda vocales una especie de durezas que van progresivamente aumentando de tamaño dificultando gradualmente la emisión de voz. En la primera etapa del trastorno es posible que el foniatra decida un tratamiento medicamentoso para reducir y eliminar los nódulos. Sin embargo, cuando éstos se encuentran muy desarrollados es necesario la intervención quirúrgica para su eliminación. Con posterioridad a ella es requerido tratamiento fonoaudiológico para mejorar la técnica vocal y evitar la formación de nuevos nódulos.

DETECCIÓN Y ORIENTACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ.

En cuanto a la detección es necesario reiterar que en este tipo de trastornos las alteraciones pueden afectar al sonido vocal en cuanto a su intensidad, tono o timbre.
Al observarse entonces voces de intensidad disminuída o débil, tonos que no están de acuerdo con el sexo y la edad de la persona y timbre vocal poco claro, con resonancias agregadas (nasalidad, guturalidad, aspiración, etc), se está en presencia de un trastorno de la fonación que debe ser orientado a un diagnóstico foniátrico para determinar o descartar la existencia de una causa orgánica. Según el resultado de este examen el especialista definirá si la atención del problema deberá tener un tratamiento medicamentoso, quirúrgico o fonoaudiológico.

PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA VOZ.

Para los profesionales que tienen que hacer uso intensivo de la voz, se recomienda tener en cuenta las siguientes sugerencias para prevenir alteraciones de la fonación:

1.- Evitar, hasta donde sea posible, la tensión emocional o el stress al expresarse oralmente. Los estados tensionales dificultan una emisión vocal normal, debiendo la persona que se expresa en estas condiciones realizar un esfuerzo fonatorio mayor.

2.- Expresarse oralmente con un volumen de aire suficiente para evitar que el sistema fonador funcione con poco aire y por ende con mayor esfuerzo vocal. Esto se puede asegurar con una inspiración adecuada previa a la expresión oral y con las inspiraciones que sean requeridas durante la elocución. No utilizar el aire residual.

3.- Expresarse con una voz natural. No usar tonos o timbres que no correspondan a las características naturales e individuales, ya que esto demanda un esfuerzo vocal mayor.

4.- Frente a la aparición frecuente de sensación de picazón en la garganta, carraspera, dolor al cuello o disfonías transitorias luego de haber realizado un esfuerzo vocal sostenido durante un período de tiempo (reuniones de trabajo, clases, charlas, etc) se sugiere consultar al especialista (foniatra) para prevenir trastornos de la voz de tipo funcional que posteriormente pueden derivar en compromisos orgánicos, como en el caso de los nódulos vocales, trastorno muy frecuente entre profesores u otros profesionales que deben hacer un uso intensivo de la voz.

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